- Décompensation d'une insuffisance respiratoire

- Hypoxie (oxygénation insuffisante des tissus)

- Hypercapnie (phénomène qui survient lorsque la pression partielle de CO2 dans le sang artériel (PaCO₂) normalement voisine de 40 mmHg (5,33kPa) devient trop importante ; on parle alors de surcharge du sang artériel en CO₂.)

- Queue de curarisation (les personnes obèses peuvent stocker le curar dans leur graisse et en renvoyer une dose dans la circulation quelques heures après entrainant entre autre une apnée)

- Douleur

- Ethylisme

- Drogués

- Accidents ischemiques cérébraux

- Froid

- Globe vésical

- Mode d'anethesie (certains produits peuvent des hallucinations)

- Manque de remplissage (par des solutés de perfusion)

- Difficulté d'air-way (= difficulté à respirer. La personne peut avaler sa langue ou vomir entrainant un arret respiratoire)

- Contention

- Difficulté d'expression verbale (enfant, etranger...)

- Extubation tardive

Il s'agit de la vidange de l'estomac après injestion d'un produit toxique NON CAUSTIQUE, NON MOUSSANT, NON HYDROCARBURE PETROLIER dans le but d'éviter et de limiter une intoxication.

Dans le cadre d une injestion de produit caustique (soude, javel, destop...), le lavage est contre indiqué car il provoquerait une brûlure de l'appareil digestif lors de la remontée du liquide.

MATERIEL

-Tube de Faucher (diametre 12 à 13 mm) = sonde gastrique en caoutchouc

- tulipe (= entonoire)

- récipient pour récupérer l'eau de lavage

- cale bouche

- lubrifiant + compresses

- 10L d'eau tiède additionnée de 4 à 9 g de Nacl ou de sérum salée isotonique / litre

- Matériel à intubation et aspiration puissante (vérifiés au prealable)

INCIDENTS ET COMPLICATIONS

- Mailaise vagal lors de l'introduction du tube (facilement corrigé par une injection de 0,5mg d atropine°)

- Mauvaise récupération du liquide de lavage due à une mise en place défectueuse du tube (insuffusemment enfoncé, absence de syphonage, trop enfoncé, partiellement coudé => autorise un remplissage lent mais gênant la vidange)

- Inhalation du liquide de lavage => aspiration et intubation si besoin

REALISATION

Presence OBLIGATOIRE du médecin!

Le tube est enduit de gel lubrifiant à l'aide des compresses et est dirigé de la bouche vers l'oesophage puis poussé 45 à 50 cm des arcades dentaires.

L'introduction du tube se fait plus facilement si les gestes de l'operateur se font calmement et avec la collaboration du patient (s'il est conscient, on lui demandera de deglutir)

La presence du tube dans l estomac  est affirmée par l'inssuflation d'air qui permet d entendre les bruits hydroaeriques (a laide d un sthetoscope placé au creux epigastrique)

Quand le tube est en place, il peut etre necessaire d introduire un cale bouche si le patient a tendance au trismus (machoir bloquée). Une fois dans l estomac, le tube est raccordé à une tulipe maintenue au dessus du plan de l epigastre.

Pour un adulte, on verse 200 à 300 ml à la fois d'eau salée tiède puis l'entonoir est ramené au dessous du plan de l epigastre en le retournant dans le seau pour faire la vidange.

Les 1er cl peuvent etre prelevés et envoyé au laboratoire pour analyse toxicologique.

La manoeuvre est répétée autant que necessaire c'est à dire tant que des debris sont ramenés. Un minimum de 10L est generalement utile chez l adulte.

Le lavage est complété par l'administration de 50g de charbon actif par le tube avant le retrait de celui ci.

Après le lavege,il est demandé une radio thoracique a la recherche d une eventuelle inhalation passée inaperçue. On fait aussi generalement un ECG a la recherche de trouble du rythme induits par le lavage.

Ti clin d'oeil à Stéphane qui travaille dans le service des grands brûlés de Percy Clamart...

Un service que j'avais visité au cours de mes etudes infirmieres en 2000 et j'avais trouvé très surprenant tant par son impression de grandeur que par la chaleur qu'il y règne. Je garde l'image d'une superbe verriere au centre du service abritant de gigantesques plantes tropicales alimentées par les rejets constants de vapeur d'eau du service.

Un infirmier bien sympa nous avait fait languir en nous annonçant son salaire mais nous avait de suite refroidi en nous précisant les conditions et les obligations de tout militaire...puisque sachez le, Percy est un hôpital militaire!

Un article sur ce "spectaculaire" service vient de paraitre dans le dernier N° du magazine de la défence : ARMEE

Si vous le souhaitez, vous pouvez lire l article sur le lien suivant :

http://www.defense.gouv.fr/defense/base/ada/fevrier_2006/armees_daujourdhui_en_kiosque/

--> Descendez jusqu en bas de la page et retrouvez les 4 parties consacrées aux Greffes de vie sur les grands brûlés à Percy

Certaines images sont parfois dures pour les non initiés...mais nous montre le superbe travail de tous ceux et celles qui bossent là bas et que je félicite encore une fois!

Merci Stéphane de nous faire partager tout cela
Bonne continuation à Toi
A bientot

La PVC est la pression qui règne à l intérieur des gros troncs veineux intra thoracique et dans l'oreillette droite du cœur.

Elle est mesurée par un cathéter dont l'extrémité est située dans l'oreillette droite ou dans la veine cave supérieure. Il est donc nécessaire de poser une voie centrale.

La PVC est un paramètre hémodynamique précieux facilement mesuré. Elle indique le niveau de remplissage des cavités cardiaques droites et permet de préciser le mécanisme d'une insuffisance circulatoire.

Les valeurs normales de la PVC sont comprises entre 5 et 8 cm d'eau sur un systeme hydraulique (inférieur à 5,9 mmHg sur un systeme électronique)

Un résultat inférieur à 5 cm d'eau indique une hypo volémie
Un résultat supérieur à 10 cm d'eau indique une hyper volémie

Le matériel nécessaire

- Un cathéter  pour la veine jugulaire interne ou la veine sous-clavière, céphalique,la veine basilique ou encore  pour la veine fémorale).

- Pour l'asepsie de la région ponctionnée : antiseptique, compresses stériles, champs, bétadine dermique® et scrub®;

- Habillage chirurgical de l'opérateur : bonnet, bavette, gants stériles;

- Matériel pour le pansement : un Opsite®, des compresses et de l'élastoplaste® ;

- Le matériel pour la PVC : un pied à sérum, un flacon de soluté (Na Cl 0,9%® ou glucosé 5%®), un set pour la prise de la PVC ;

Technique de pose (acte médical)

-  Choix du lieu de ponction : veine jugulaire interne, la veine sous-clavière, la veine fémorale. 

- Montage et purge du système  

- Pose du cathéter (asepsie rigoureuse)

- Raccorder le cathéter au robinet à trois voies et à la perfusion

- Vérifier la présence du reflux sanguin

- Faire un pansement stérile

- Contrôle radiologique du cathéter central

Repérage du zéro de référence

- Installation du patient en décubitus dorsal
--> Le zéro de référence se situe au niveau de l'oreillette droite. Ce point de repère anatomique se trouve sur la ligne axillaire moyenne.

- Fixer solidement l'échelle de graduation  et la colonne d'eau, munie  de son filtre sur le pied à sérum (zéro au niveau du repère)

- Tourner le robinet  pour mettre en communication le soluté avec la colonne d'eau et remplir celle-ci jusqu'à ce que le liquide soit à environ 5 cm du filtre (surtout ne pas noyer le filtre à air de la colonne d'eau) ;

- Noter sur la feuille de surveillance : la pose du cathéter, la longueur de celui-ci ainsi que la voie d'abord choisie, le nom de l'opérateur, la date.

 
Technique de mesure

- S'assurer de la bonne position du zéro de référence et la perméabilité du KT

- Arrêt des perfusions sur le cathéter

- Tourner ensuite le robinet à 3 voies pour mettre en communication la

colonne d'eau avec le patient

--> Le liquide descend d'abord rapidement puis ensuite plus lentement pour se stabiliser en décrivant des oscillations dont l'amplitude  varie avec la respiration ou la ventilation du patient si celle-ci est mécanique.

Interpretation des resultats

Une PVC élevée indique :
 
- Une surcharge de volume (trop de perfusion, déficience rénale entre autres)
- Une Insuffisance cardiaque droite
- Une Tamponnade du péricarde
- Un Pneumothorax (surpression)
- Un Hémothorax
- Un Œdème pulmonaire
- Un Trouble vasomoteur

Une PVC basse indique :

- Une perte de volume (hémorragie, vomissements, diarrhée entre autres) - Un état de choc
- Un trouble vasomoteur

Par exemple, Chez un malade de réa :

- Hypertension + PVC élevée = hyper volémie --> il faut diminuer le remplissage et administrer des diurétiques

-Hypotension + PVC diminuée = hypo volémie -->  il faut remplir avec de grosses molécules (Ringer Lactate, Sang, Albumine…)

-Hypotension + PVC élevée = obstacle pulmonaire (embolie)

Les Complications

- Liées à la pose du cathéter

- Liées au cathétérisme central (changer la colonne tous les 48 heures)

- Risques thromboemboliques

- Embolie gazeuse

- Surcharge hydrique : ne pas oublier de comptabiliser les flacons servant

à la mesure de PVC dans le bilan hydrique

Surveillance

1. Surveillance du cathéter : perméabilité et aspect de la peau (voir si rougeur, douleur, chaleur locale, écoulement suspect) ;

2. La PVC doit toujours être prise dans les mêmes conditions : patient en décubitus dorsal strict, contrôle du  zéro de référence, mode de ventilation

Au repos, le thorax n'entraine pas de déplacement d'air car il n existe pas de différence de pression entre l'air et les poumons.

L'inspiration est la contraction du diaphragme, l'agrandissement de la cage thoracique.C'est un phénomène actif.

L'expiration est le relachement des muscles intercostaux. C'est un phénomène passif

LE VENTILATEUR

C'est une machine qui permet de respirer soit pour suppléer complètement la ventilation, soit pour permettre de récupérer une ventilation normale.

1. Mélange gazeux

Air + oxygène = % O² = FiO² = 21 à 100%
Une FiO² supérieure à 60% est toxique pour les tissus bronchiques et les centres respiratoires.

2. Volume courant (Vt)

Il s'agit du volume insufflé à chaque cycle machine. Il se règle en fonction du poids, de l'âge et de la pathologie du patient.
--> 10 à 15ml/Kg chez l'adulte
--> 7 à 9 ml/Kg chez l'enfant

3. Fréquence (F)

C'est le nombre de cycles effectués par le ventilateur en une minute.

Vt X F = V' (volume total insufflé en une minute)

4. Rapport insuflation / expiration (I/E)

L'I/E standard est de 1/2. Il peut carier en fonction du type de ventilation voulue. Il peut aussi exister une pression expiratoire positive (PEP), un soupir, un effort inspiratoire, une aide inspiratoire.

MODE DE VENTILATION

1. Ventilation contrôlée (Vc)

C'est la machine qui assure à elle seule la ventilation du malade. Il n'existe aucune possibilité d'intervention du malade.

2. Ventilation assistée contrôlée (VAC)

ou ventilation auto déclanchée (VAD)
ou ventilation auto déclanchée contrôlée (VACD)

Il s'agit en fait d'une ventilation contrôlée qui utilise une valve d'auto déclenchement (un trigger) qui permet le déclenchement d'un cycle respiratoire par le malade qui ébauche une inspiration. Le malade créé une dépression qui entraine le declenchemenrt de la valve qui complete alors.

3. Ventilation contrôlée intermitente (VCI)

C'est une ventilation contrôlée à fréquence lente qui permet au malade de respirer spontanément entre les insuflations imposées par la machine. On l'utilise pour sevrer le malade de la machine.

4. Ventilation assistée contrôlée intermitente (VACI)

C'est un mode de ventilation à fréquence lente associé à une ventilation contrôlée. Les insuflations mécaniques se déclenchent toujours en synchrone avec l'inspiration du malade.

5. Ventilation imposée variable (VIV)

Il s'agit d un mode de ventilation complémentaire au mode synchrone. Il permet d associer des cycles spontanés du patients et des cycles mécaniques (qui eux, permettent de suppléer la ventilation/mn spontanée de façon à obtenir une ventilation/mn normale)

6. Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VS+PEP ou CPAP)

Le patient respire spontanément. On peut enrichir les gaz en O² et mettre une pression positive constante pendant la phase expiratoire.

La PEP est exercée a la fin de la phase expiratoire. La pression intra pulmonnaire ne revient pas à zéro à la fin de l expiration ce qui entraine une augmentation du volume résiduel et évite ainsi aux alvéoles de se collaber.

7. Aide inspiratoire (AI)

Quand le malade débute son inspiration, on peut mettre une valve pour compléter cette inspiration. Contrairement à la VAC, on est dans un mode spontané et non assisté.

GENERALITES

Un brûlé est avant tout un malade de réanimation, il est parfois un malade chirurgical.

On parle de 40000 brûlés hospitalisés par an en France. Le seul chiffre vérifié est de 3000 hospitalisés dans des centres spécialisés.

1/3 des brûlés en France sont des enfants.

90% des brûlures sont des brûlures thermiques dont 60% sont domestiques.

A 49°, il faut 15 minutes pour provoquer une brûlure…A 70°, une seconde suffit !

D'UN POINT DE VUE CLINIQUE

On distingue 3 zones :
• une zone centrale ou zone de coagulation
• une zone d ischemie reversible si le bon traitement est instauré rapidement
• une zone d hyperthermie qui correspond à une simple inflammation

THERAPEUTIQUES

Elles doivent etre mises en place tres rapidement :
- Lutte contre l infection
- Lutte contre les pertes hydriques
- Lutte contre la douleur
- Assurer le confort thermique
- Assurer une hyper nutrition
- Réparer la brèche cutanée

L'étendue des brûlures est évaluée par la table des 9 de Wallace (1). Il s agit d une methode sommaire mais bien pratique quand il est impossible de deshabiller le patient ou d oter souillures et peaux mortes.

Le refroidissement des zones brûlées doit se faire pendant au moins un quart d'heure sous l'eau froide. L'eau du robinet est de loin la mieux adaptée.

En moins d'une heure, le patient sera perfusé, sédaté, bilanté et réchauffé

LA SURFACE CORPORELLE BRULEE

On peut retenir que la surface de la main représente 1,25% de la surface corporelle totale.
On parle d'USB (unité de brulure standard) et de SCB (surface corporelle brulée)

USB = %SCB + 3X  %SCB de degré profond
USB = 50 = brûlure grave qui doit etre traitée en milieu specialisé
USB = 150 et plus = potentiellement mortelle

DEGRE DE BRULURE

• 1er degré (ou brulure superficielle)
 erytheme (rougeur) douloureux, coup de soleil
=> guerison en 48h par desquamation (la peau qui pèle)

• 2eme degré superficiel
 phlyctènes (ampoules) extensives, socle suintant, douleur+++
=> guérison en 15 jours laissant des troubles de la pigmentation (couleur de la peau)

• 2eme degre profond (ou brulure intermediare)
 douleur plus ou moins, anesthesie plus ou moins, phaneres (cheveux, ongles) adherantes, vitro pression positive (changement de couleur de la peau sous la pression d un doigt)
=> cicatrisation spontanée en 21 jours ou approfondissement avec cocatrice souvent mauvaise et epaisse

• 3eme degré (ou brûlure profonde)
 blanc nacré, texture de cuir, indolore, phaneres non adherentes
=> greffes

*********************************************

(1) Table des 9 de Wallace

• Tête : 9% (de la surface corporelle)
• Bras droit : 9%
• Bras gauche : 9%
• Thorax : 18%
• Dos : 18%
• Jambe + cuisse droites : 18%
• Jambe  cuisse gauches : 18%
• Organes génitaux : 1%

-> TOTAL = 100%

Voilà un article qui plaira aux IADE...juste un petit clin d'oeil en passant!

L'AIDE MEDICALE URGENTE EN FRANCE

L'urgence est une notion difficile à définir car elle dépend du ressenti de chaque personne.

La doctrine du SAMU s'exprime en deux phases :
1. Tous les citoyens sont égaux devant l'urgence
2. Toute demande d'assistance exige une réponse

SERVICE D'AIDE MEDICALE URGENTE (SAMU)

Le SAMU est doté du 15 (centralisation départementale des appels de demande de secours médicaux urgents)

Rappel Historique

- Naissance du SAMU
* 1972 : premiers SAMU
* 1973 : obligation de se doter de structures operationnelle, de structures d'accueil, de structures de réanimation (SAUV : salle d'accueil d urgence vitale)

- Loi du 8/01/1986
elle donne un statut juridique aux SAMU et définie les centres de réception et de régulation des appels (CRRA)

Missions du SAMU

1. Répondre aux situations d'urgence

--> réception des appel par le centre 15 qui recueille les 1ers renseignements
--> choix des moyens de réponse : après triage des appels, envoi des unités correspondant à la situation
--> radioguidage des moyen mis en oeuvre
--> régulation par le médecin régulateur (dialogue avec les equipes medicales et para medicales sur place pour prendre en charge le mieux possible le patient)
--> preparation de l'accueil du patient à l hopital

2. Former des médecins urgentistes--> former le personnel à l urgence dans des centres d'enseignement de soins d urgence (CESU)

- Faire de la recherche médicale
--> protocole de soins

Moyens du SAMU

1. moyens materiels

- moyens de communication : réseau téléphonique, réseau radio
- moyens de transport : équipe de SMUR, VSAB, ambulanciers privés , hélicoptère

2. moyens humains

- permanenciers pour aider à la regulation médicale (PARM)
- médecins régulateurs

Objectifs du SAMU

1. réduction du délai de prise en charge

Evènement => alerte =>départ =>intervention => hospitalisation

2. faire face aux urgences de masse

- PMS (Poste Sanitaire Mobile) mis a disposition par la cellule santé défense du ministère de la santé (permet la prise en charge de 400 blessés)
- PCM (poste de commandement mobile)
- PMA (Poste médical avancé)

SERVICE MOBILE D'URGENCE ET DE REANIMATION (SMUR)

Les SMUR sont des services hospitaliers qui dépendent du SAMU. Il en existe 325 en France. Ils assurent les interventions primaires (soins et geste sur place), les transports primaires (lieux -> etablissement de soins) et les transports secondaires (transports inter hospitaliers)

Rappel historique

1949 - 1959

la circulaire de Janvier 1949 fait part de la nécessité d'organiser dans chaque département un systeme de secours capable d apporter des soins qualifiés dans un minimum de temps.
En 1959, le delai d intervention est fixé à moins de 10 minutes dans un secteur de 2Km de rayon.

1960 - 1970

En 1960 apparait la notion de nécessité de vehicules speciaux
1965 : extension des intervention extra hospitalieres

1970 - 1997

1970, 1ere utilisation d'hélicoptère pour des transports sur une distance de 150 à 200Km
Loi de Mai 1997 : l'equipe de SMUR doit etre composée d'un medecin et d'une IDE ou IADE ainsi que d un conducteur

Missions du SMUR

Porter assistance médicale par des moyens adaptée dans un temps limité

Moyens du SMUR

1. Moyens humains

- médecins
- IDE ou IADE
- conducteur
- ambulancier

2 moyens materiels

- moyens de transport propres au SMUR (ambulances de réanimation ou unité mobile d hospitalisation et vehicule legers d urgence) equipés de moyen de telecommunications performants.
-moyens de transport externes : transport de patient par des ambulances
-moyens de communication : radio

Je n'oubli pas les étudiants en soins infimiers et je leur colle d'emblée un petit cours de rappel que j'ai eu courant 2006 dans le cadre de la formation professionnelle :

SECURITE TRANSFUSIONNELLE

GENERALITES

Les globules rouges (GR) contiennent ou non des antigènes (Ag) à leur surface qui permettent de créer le phénotype  D, E, e, C, c,Kell. Ils flottent dans le plasma qui lui contient des anticorps (Ac).

Ainsi, un GR d'une personne de groupe A et contenant, par exemple, les Ag D, E, c mais ne contenant pas les Ag e et C aura le groupe phénotypé suivant : A+ E+ e- C- c+.
(S'il n'avait pas contenu d'Ag D il aurait été A-)

Compatibilité ABO pour les CGR (concentré de GR)

•O peut donner à A, B, AB, O = sujet universel
•B peut donner à B, AB
•A peut donner à A, AB
•AB peut donner à AB

Compatibilité ABO pour le plasma

•AB peut donner à AB, A, B, O car le plasma AB ne contient aucun Ac
•O peut donner à O car le plasma O contient les Ac A et B
•A peut donner à A et AB
•B peut donner à B et AB

COMMANDE DE PSL (produit sanguin labile)

 Un sujet qui a des RAI + devra être transfusé avec du sang phénotypé et compatibilisé. Même si les RAI se négativent, il faudra toujours le considéré comme +.

 En urgence vitale, tranfusion de O- mais PRELEVER 2 Groupes Phénotypés AVANT la transfusion. En cas d'oubli, il sera impossible de faire le groupe du patient pendant 3 mois.

 L'ordonnancier se compose de 3 feuillets
- les 2 premiers vont au dépôt de sang
- le 3° va dans le dossier transfusionnel du patient

RECEPTION

 La transfusion doit s'effectuer dans les 6 h après avoir récupérer le culot au dépôt. Si impossibilité de transfuser dès la réception des culots, redescendre le produit au dépôt dans l'heure suivant la réception.

NE JAMAIS CONSERVER LES PSL DANS LE FRIGO DU SERVICE.

 Avant la transfusion : contrôler le produit (aspect, intégrité de la poche, DLU, concordance entre la poche et le bon de délivrance, concordance entre la poche et le patient)

 Contrôle ultime (CU) au lit du patient (demander l'identité du patient, test de compatibilité ABO) 

 Garder la carte de CU au moins 2h après la tranfusion

SURVEILLANCE

 L'information pré transfusionnelle doit être donnée par le médecin. L'IDE donne au patient un dépliant expliquant la transfusion.

 L'information post transfusionnelle doit être donnée par l'IDE qui remet au patient l'ordonnance « RAI à 1 mois » (feuillets en double exemplaire pré imprimés dans le dossier transfusionnel)

 La surveillance per transfusionnelle s'effectué toutes les 5' durant le premier quart d'heure puis de manière plus espacée ensuite (Pls, TA, T° avant et après chaque culot, signes cliniques inhabituels : frissons, douleurs lombaires, sueurs, paleur, vomissements…)

CAT EN CAS D'INCIDENT TRANSFUSIONNEL

 Etablir un signalement sur la fiche d'  « incident transfusionnel »

 Prélever des hémocultures au patient

 Envoyer la poche de PSL ainsi que le transfuseur au dépôt de sang qui le transmettra au labo pour une  une mise en culture de la poche.

ATTENTION! Ceci est une formation donné par l'hopital dans lequel je travaillle. Chaque hôpital a des spécificités auxquelles l'agents doit se tenir.